Осознанная практика в действии (часть I):

Я начал интересоваться осознанностью более 25 лет назад, когда я был музыкантом и практиковал буддийскую медитацию, а потом продолжил, когда стал последователем принципов традиционной китайской медицины и пришел в семейную практику, ставшую «массовой тенденцией».

Я пришел к убеждению, что медицине есть чему поучиться у сложной взаимосвязи знаний, техники и индивидуальной интерпретации, которые свойственны для хорошего исполнения музыкального произведения, неподвижности и тишине, которые человек испытывает во время медитации, и интегративному мышлению, характерному для китайской медицинской традиции. Однако необязательно быть музыкантом, регулярно медитировать или практиковать китайскую медицину, чтобы понимать, использовать и развивать осознанность на практике.

Осознанность можно распознавать, культивировать, практиковать и воплощать во всех дисциплинах, от игры в теннис до врачебной практики. 

Хотя осознанность не входит в программу медицинских учебных заведениях, ее часто описывают на примерах описаний клинических случаев и наблюдений за практикой выдающихся врачей, которые становятся образцами для подражания.

Проводя практику осознанно, клинические специалисты подходят к своим повседневным задачам с критическим любопытством. 

Они присутствуют в настоящем моменте, кажутся невозмутимыми, способны выслушать, прежде чем высказать свое мнение, и сохранять спокойствие, даже если они делают несколько дел одновременно. Многие считают, что эти качества являются необходимым условием для сострадательного ухода (Candib, 1995; Goldstein, 1994; Noddings, 1984).

В отличие от более легко измеряемых медицинских аспектов, эти характеристики более неуловимы. Но по мере того, как временные ограничения, финансовые проблемы и административное бремя сместили акцент врачей с лечения пациентов на механику здравоохранения, многие практикующие врачи стремились заново развить те качества, которые составляют саму основу медицинской практики.

Осознанность - это концепция, заимствованная из буддийской психологии, которая впервые была описана 2500 лет назад (De Bary, 1972; Kabat-Zinn, 1994). Концепция осознанной практики также опирается на различные философские традиции (Dewey, 1958; James, 1975; Polanyi, 1974) и на более современные формулировки структуры профессиональных знаний (Eraut, 1994; Friere, 1998), обучения (Schon, 1983, 1987), развития (Gilligan, 1993) и интеллекта (Gardner, 1993), 

Осознанность не ограничивается социально-эмоциональной сферой; человек может осознанно проводить хирургическую операцию, расшифровывать рентгенограмму и осматривать кожные поражения. Я считаю, что осознанность - это тот образ мышления, который многие хорошие врачи практикуют ежедневно, но часто не могут подробно описать.

Способы развития у себя осознанности можно найти в литературе по психотерапии (свободно парящее внимание по Фрейду [Freud, 1961] и безусловное позитивное внимание к себе Роджерса [Rogers, 1958]), исследованиях когнитивных искажений при принятии медицинских решений (Feinstein, 1994) и некоторых отчетах в литературе по медицинской этике (Quill, 1991).

Изучение осознанности в медицине предполагает описание субъективного опыта. Итак, в дополнение к чтению описаний образцовых практик, чтобы глубже изучить процесс осознанной практики, я начал с тщательного изучения своего собственного поведения сразу на двух уровнях. 

• Во-первых, я наблюдал, насколько это было возможно, беспристрастно, за своими собственными действиями, мыслительными процессами и эмоциями аналогично наблюдению за возникновением и рассеиванием мыслей во время практики медитации или за тем видом рефлексии, который человек пытается достичь, играя на музыкальном инструменте.

• Вторая часть процесса была не менее важна. Во время повседневной медицинской практики я старался осознавать свои собственные ожидания, суждения и классификации в моменте.

В беседах с коллегами об осознанности многие из них рассказывали о том, как они развивали осознанность на практике, и хотели узнать больше о том, как развивать осознанность в себе и других. 

В этой статье я исследую эти привычки мышления, которые часто незаметно усваиваются теми, кого считают образцовыми практиками. Я привожу несколько примеров того, как отсутствие осознанности, сопровождаемое самообманом или заблуждением, приводит к медицинским ошибкам или неудовлетворительным результатам. Затем я опишу, как характеристики осознанности могут стать общей основой для ­ухода, ориентированного на взаимоотношения, и доказательной медицины. 

Во второй статье будут представлены способы, с помощью которых можно обучать осознанной практике. Я буду опираться на свой личный опыт, а также на литературу по когнитивной науке, образованию и медитации.

С точки зрения буддизма, противоположностью осознанности является заблуждение: «склонность ума стремиться к преждевременному окончательному суждению... тот образ мышления, который навязывает вещам определение, а затем ошибочно принимает это определение за реальный опыт» (Epstein, 1998, с.126). 

Заблуждение приводит к невниманию к очевидному, чрезмерной конкретности, неправильному применению категорий и отсутствию присутствия. 

Рассмотрим следующую ситуацию из практики:

Врач испытывает чувство, что эта ситуация ему знакома, и заранее ожидает, что и физикальный осмотр, и диагностические анализы не выявят никаких отклонений. Это тот момент риска, когда высока вероятность невнимательно отнестись даже к очевидным физическим проявлениям, путая категорию (пациент с частыми жалобами, органических причин для которых не установлено) с опытом (человек c патологией).

Однако любознательный практикующий врач мог бы заметить, что в ней что-то изменилось. Иногда это «что-то» трудно описать; оно больше относится к сфере не выраженного словами личного знания, чем к очевидному общественному знанию. Я не уверен, заметил бы это другой врач, который знал бы ее менее хорошо. Мое любопытство побудило к более тщательному наблюдению, которое показало, что дыхательные шумы были уменьшены в обоих фазах. 

Затем врач должен был мыслить «нестандартно» и развить «образ мышления новичка», чтобы решить клиническую проблему. В конце концов, отнесение пациентки к категории «пациент с частыми жалобами, органических причин для которых не установлено» было опровергнуто результатами методов инструментальной диагностики.

Так, через несколько дней после того, как рентген грудной клетки показал наличие жидкости, а компьютерная томография брюшной полости выявила крупную опухоль, диагноз был ясен: рак яичников IV стадии. 

Готовясь к трудному приему, врач сообщил мисс Фриз «плохие новости» и в ответ, к своему удивлению, услышал от пациентки, что она почувствовала облегчение, узнав причину своих страданий. Она сказала: «Наконец-то я понимаю, почему я так плохо себя чувствовала все эти годы». Несмотря на то, что врач знал, что рак яичников никак не может быть причиной 20 лет симптомов, тяжелое состояние изменило восприятие женщины, которая была бы потрясена, узнав «плохие новости», на восприятие, когда она почувствовала облегчение, услышав объяснение своих болей. 

Концепции осознанности и заблуждения могут быть в равной степени применены к принятию медицинских решений на основании фактических данных (Sackett, 1997), техническим навыкам, медицинской этике и отношениям между пациентом и врачом (Candib, 1995; Tizon, 1988; Tresolini & Pew-Fetzer, Froce, 1994). 

Во всех этих областях профессиональная компетентность зависит от способности быть пытливым и внимательным во время повседневной практики.

Доказательная медицина описывает процесс критического исследования путем применения данных исследований как с участием групп пациентов, так и связанных с лечением отдельного пациента. 

Хотя метод уточнения вопросов и ответов на них был подробно описан (Sackett, 1997), в методологии было уделено мало внимания привычкам мышления (или предубеждениям), которые в первую очередь заставляют проницательного врача формулировать вопрос.

Осознанный практикующий действует в реальной ситуации, а не отдельно от нее. Таким образом, даже некогнитивные технические навыки требуют осознанности. Философы образования, такие как Friere (1998) и  Майкл Эраут Eraut (1994), подчеркивают, что понимание себя или клинически значимых данных не является профессиональной компетентностью до тех пор, пока они не будут включены в повседневную практику.

Неявное знание того, что можно ездить на велосипеде, играть несложные мелодии на фортепиано или с точностью завязывать хирургические узлы, зависит от автоматизации сложных двигательных последовательностей. Однако, чтобы преподавать и заучивать эти последовательности, требуются глубокое самонаблюдение и проживание настоящего момента.

Недавние исследования в области когнитивной науки показывают, что любая когнитивная деятельность и технические задачи требуют вовлечения эмоций (Damasio, 1994; Varela et al., 1991) на нескольких уровнях. Эмоции обусловливают восприятие, рациональные решения и действия; пациенты, у которых эмоциональная саморегуляция нарушена из-за неврологических расстройств, также имеют неупорядоченное мышление. Также кажется, что эти эмоционально-соматические взаимодействия, связанные с выполнением задачи, создают ощущение устойчивого «Я», а не наоборот. Таким образом, правильнее было бы сказать, что осознанность - это активное знание.
 

Практикующие осознанность исследуют противоречия между тем, что они делают, по их мнению, и тем, что они делают на самом деле. Хотя иногда эти противоречия представляют собой простой самообман, чаще всего они не что иное, как дихотомия между знанием в действии (Argyris & Schon, 1974; Schon, 1983), совокупностью личных знаний, основанных на опыте, часто не выраженных устно, и усвоенным знанием, принимаемым обществом как аксиому, которое, как мы считаем, является основой для наших действий. 

Когда я был студентом-медиком, мой преподаватель-невролог подчеркивал важность проведения полного неврологического обследования (знание, принимаемое как аксиома). Но потом я заметил, что, когда он впервые осматривал пациента в переполненном приемном покое, он сказал, что у этого пациента, скорее всего, болезнь Паркинсона еще до разговора пациента или его осмотра (знание в действии). Точно так же врач может заподозрить, что пациент находится в депрессии, прежде чем собирать данные, подтверждающие это. Это, скорее, «рационализаторское упрощение», а не признаки лени. Но фактически это может быть эффективным средством сосредоточения внимания на клинически значимых данных. 

Однако те же самые врачи часто не могли четко сформулировать, откуда они знают то, что им известно. Их действия были продиктованы знанием, которое было усвоенным и, более того, основывались на личном опыте.

Недостаток осознанности в клинической практике может быть опасным. 

Проиллюстрирую это утверждение тремя примерами:

• В первом случае речь идет о враче-женщине, которая не смогла отследить отсутствие связи между своими теоретическими знаниями и фактическими действиями.

Bartz (1999) описывает врача, которая понимала и могла сформулировать принципы биопсихосоциальной модели. Она решила работать с малообеспеченным коренным населением Америки. Она была осведомлена о социокультурном влиянии на здоровье и психологическом благополучии своих пациентов. Но когда ее пригласили критически проанализировать аудиозаписи серии ее встреч с конкретным пациентом, возникла другая картина. 

Стало очевидно, что врач не смогла оценивать каждого пациента как личность, и очень точно описанные биопсихосоциальные шаблоны не обеспечивали технически компетентного и действительно сострадательного ухода. Она казалась холодной, отстраненной, безразличной и на удивление не обращала внимания на последствия своих действий. 

Она прекрасно знала о подходе к уходу, но не знала, как это сделать. Опыт болезни пациента оставался неизвестным врачу, несмотря на то, что он придерживался биопсихосоциальной модели практики.

• Второй пример - «многозадачность» в попытке быть эффективным.

Многозадачность подразумевает, что существуют две несвязанные задачи, которые могут выполняться одновременно. Конечно, если речь идет об одновременном раскладывании белья и разговоре по телефону, это редко приводят к негативным последствиям, однако, когда эти две задачи сложны, многозадачность может привести к неадекватному выполнению одной или обеих задач сразу. 

Во время ежегодного медицинского осмотра врач начал собирать анамнез половой жизни пациента одновременно с надеванием перчаток для осмотра яичек. Пациент стоял в спущенных до лодыжек боксерах, стоя на краю ступеньки смотрового стула, в то время как врач спросил: «Есть ли у вас какие-либо опасения по поводу СПИДа или заболеваний, передающихся половым путем?» 

Это был опытный врач, и хороший. Он правильно провел обследование яичек и неплохо начал с изучения анамнеза половой жизни. 

Но он не видел всей картины целиком. Скорее, сложная картина взаимодействия была разделена в его сознании на две отдельные категории: категория сбора анамнеза, которая была изучена на курсах общения с пациентами и сдана на высокий балл; и категория физикального обследования, которая также была им выполнена успешно. Хотя врач думал, что работает в режиме многозадачности, он не смог оценить очевидную связь между этими двумя видами деятельности. Не обладая гибкостью ума, позволяющей разделить его работу на две части, он не мог видеть абсурдности попыток получить конфиденциальную информацию в тот момент, когда пациент был наиболее уязвим.

• Следующий пример показывает, как невнимательность может быть результатом шаблонности и отсутствия стремления дойти до самой сути.

Пациентка с почечной инфекцией была осмотрена специалистом по инфекционным заболеваниям, который на основании повышенной пигментации кожи заподозрил недостаточность надпочечников. У пациентки также было низкое кровяное давление и повышенная утомляемость - два других распространенных симптома недостаточности надпочечников.

Лечащий врач согласился с вероятным диагнозом и предложил провести соответствующее обследование. Однако ни один из них не приподнял рукав пациентки, чтобы отметить, что гиперпигментация заканчивалась на середине предплечья (она любила проводить время в своем саду), и ни из них один не спросил, была ли у пациентки хроническая гипотензия (а у нее как раз была). 

Простые ошибки, подобные этим, широко распространены, но и лечащий врач, и специалист предложили провести дальнейшее диагностическое тестирование даже после того, как их причина для постановки диагноза была опровергнута.
Не умаляя достоинств этих врачей, все-таки констатируем, что врачи не допустили и мысли, что пациентка может относиться совсем к другой категории, а не к той, к которой они ее отнесли изначально.

Философия науки и когнитивные ­исследования эмоций и памяти описали несколько аспектов научного обобщения (Ciompi, 1991; Polanyi, 1974). 

• Во-первых, творческая наука включает в себя эмпирический опыт, а также теоретические знания.
• Во-вторых, креативные ученые способны поддерживать состояние дополнительной осведомленности, своего рода периферийного зрения, которое позволяет им использовать свой эмпирический опыт, когда это может оказаться полезным.
• В-третьих, эмоции необходимы для обучения; нарушение нейронных путей, обрабатывающих эмоции, препятствует использованию приобретенных знаний.

Проведя детальное изучение своей собственной практики, он отметил, что, когда пациенты сообщали о симптомах, он реагировал не только устно, но и своим телом. Например, он прикасался к своей голове, когда пациент жаловался на головную боль. 

Он «обнаружил», что выражал телесную эмпатию. Ранее никто не использовал это слово для описания феномена, но когда смотришь видеозаписи клинических встреч с выдающимися практикующими врачами, то видишь обычные примеры телесной эмпатии.

Просто был необходим человек с любопытством и рефлексией, чтобы открыть для себя важный элемент клинической практики. Это также требовало изучения и добровольного прекращения склонности ума к категоризации, прежде чем приступить к пониманию.

По словам Шона, этот «сюрприз» побуждает рефлексирующего практикующего остановиться, подумать, поэкспериментировать, а затем поразмыслить. Затем новый подход, основанный на опыте, либо преподносит больше сюрпризов, либо изменяет природу молчаливого личного знания практикующего.

Однако эти сюрпризы случаются не просто так. Очевидное слишком часто игнорируется или отрицается. Эмоции врача, предубеждения и преждевременная категоризация приводят к неточным оценкам и ошибкам даже у отличных специалистов (Dimsdale, 1984; Mengel, 1987).

Таким образом, обнаружение неожиданностей зависит от метода культивирования привычек ума, например, привычки сохранять осознанность каждую минуту, а также способности и желания рассматривать себя как объект для изучения и рефлексии.

Эти привычки мышления должны повысить терпимость клинициста к неожиданностям и готовность к размышлениям, будь то при выполнении хирургических процедур или психотерапии, а также при принятии научно обоснованных или этических решений.

Открытие зависит от распознавания предубеждения и его корректировки. Данные всегда фильтруются. Как и в примере с «недостаточностью ¬надпочечников», наблюдения могут быть интерпретированы либо как несущественные, либо как существенные, в зависимости от собственной точки зрения. 

Поскольку предвзятость неизбежна (невозможно не иметь 
своей точки зрения!), часть проблемы игнорирования очевидного может заключаться в попытке устранить предвзятость, а не понять ее. 

Внимательность проявляется намеренно, а не случайно. Увидев плачущего ребенка, начинающий практикующий врач может обратить внимание на его страдания, в то время как опытный клиницист может посочувствовать, а также отметить отсутствие слез — признак обезвоживания. Это осознание восприятия можно развивать.

Осознанность характеризуется четырьмя привычками, которым можно научиться:

• Первая привычка - это внимательное наблюдение за собой, пациентом и проблемой

Наблюдение включает в себя поиск как неожиданного, так и хорошо знакомого. 

Внимательность относится как к центральному, так и к периферийному зрению. Она включает в себя наблюдение за самим собой, чтобы осознавать собственную фильтрацию восприятий. 

Привычка наблюдать за собой позволяет исследовать собственные точки зрения и предубеждения и приспосабливаться к ним. 

Она требует доступа к «предварительной внимательной обработке» (Polanyi, 1974), которая позволяет нам формировать первоначальные реакции; та же самая обработка также участвует в выборе, выдвигать ли новую информацию на передний план или отодвигать ее на задний план.

• Вторая привычка - критическое любопытство. Это нечто большее, чем любопытство ребенка.

Применение критического любопытства к самому себе требует мужества, потому что видеть мир таким, какой он есть, означает видеть мир не таким, каким хотелось бы его видеть. 

Оно включает в себя терпимое осознание собственной некомпетентности и приглашение к сомнению. Например, когда пациент колеблется, отвечая на вопрос, как часто мы задаем его снова, чтобы убедиться, что получаем не просто тот ответ, который, по мнению пациента, мы хотим услышать?

• Третья привычка - «образ мышления новичка»

Это способность видеть ситуацию по-новому, с готовностью отбрасывать категории, которые были созданы ранее. 

Его можно рассматривать как состояние «могло бы быть», когда сомнение и неуверенность служат поддержанию открытости. Очевидно, что терпимость к сомнениям и неуверенности требует эффективного управления тревогой. 

Образ мышления новичка - это «культивируемая наивность» (Dewey, 1958), которая требует «избавления» от «интеллектуальных привычек»... это позволяет врачу постоянно проверять некоторые из своих собственных привычек мышления. Это творческая способность «удерживать противоречивые идеи одновременно» (James, 1975).

• Четвертая привычка - присутствие в настоящем моменте

Это подразумевает связь между познающим и известным, внимание, которое не отвлекается на задачу и человека, а также сострадание, основанное скорее на проницательности, чем на симпатии. 

Макфи в своем обращении «Практика проживания настоящего момента» (McPhee, 1997) описывает его как «нечто, что немедленно проявляется во взгляде, улыбке, интонации или рукопожатии»…  «это раскрывает меня самому себе [и] делает меня самого собой».

В следующей таблице перечислены некоторые уровни осознанности.

Хотя ограниченный эмпирический опыт связывает самосознание с приобретением навыков общения между пациентом и врачом (Smith, Dorsey, Lyles, & Frankel, 1999), эти уровни являются довольно «хрупкой теорией» (James, 1975); при чрезмерной конкретизации конструкция может утратить гибкость, благодаря которой она держится. 

Расскажу вам историю из своего личного опыта.
Когда я был студентом-медиком, мне выпала честь работать с отличным преподавателем психотерапии. Вскоре я узнал о том, что он использует успокаивающие жесты, выразительное хмыканье, «мм-хм» и мимику, которые помогают пациентам раскрыть свои проблемы и почувствовать себя услышанными. 
 

Результат был бы парадоксальным — скорее дистанцирование, чем поощрение присутствия рядом с пациентом.

Позже любопытство и рефлексия привели меня к процессу, в ходе которого я смог критически проанализировать свои собственные невербальные выражения и оценить, какие из них были подлинными и полезными (уровни 2 и 3).

Затем начался процесс экспериментов и размышлений (уровень 4), за которым последовало включение жестов, которые не были ни его, ни моими, пока они не стали частью моего собственного естественного самовыражения (уровень 5).
Последовательность подражания, любопытства, осознания, включения и присутствия в равной степени применима к когнитивной и межличностной сферам практики.

Знания о психологии в ранних буддийских течениях и западные разработки этих концепций могут быть легко применены к когнитивным и эмоциональным задачам клинической практики. 

В этой статье я описал некоторые свойства осознанности, которые можно распознавать, развивать и которым можно научить.

Аналогичным образом, врачи, которые практикуют метод более глубокого вовлечения в когнитивные и технические аспекты оказания медицинской помощи, скорее всего, получат больше удовлетворения от своей работы.

Шаги, которые необходимы врачу, чтобы стать осознанным в клинической практике, я описал в следующей статье.